DEMANDE DE STERILISATION

(Campagne 2012)

qui sera envoyée par mail à :

a.s.b.l. AMIS DES ANIMAUX -Tienne à Coulons 12
   7181                FELUY

(Une demande par animal) – Dans les 8 jours, vous recevrez le bon de stérilisation à remettre à notre vétérinaire le jour de l’opération si les renseignements demandés et l'avertissement-extrait-de rôle sont fournis et pour les non-membres, si le paiement de la cotisation a été effectué).

(Attention : vous devez autoriser l'exécution de l'ACTIVE X à la demande de votre navigateurpour exécuter ce formulaire - aucun danger !)

VOTRE IDENTITE (*= champs obligatoires)

 

La cotisation est payable anticipativement à l'opération au compte BE92 000 1573654 23 - Bic BPOTBEB1.

(exemple : 0473000000 ou 071000000)

Je demande la stérilisation pour l’animal dont la description suit :

Sexe de l'animal* (Précisez : mâle ou femelle)
(Description : couleur - poils courts ou longs)

- Si l’animal ne m’appartient pas (maximum 2 animaux par famille) :
Je certifie que l’animal pour lequel la stérilisation gratuite est demandée est un animal errant qui n’appartient à personne. A partir du 3ème animal, une enquête est nécessaire et une participation est demandée.

- L’animal m’appartient et je souhaite bénéficier de la gratuité car mes revenus annuels sont inférieurs à 12.000 €
- (avertissement-extrait de rôle de l'année 2011 à fournir par mail ou courrier) - (maximum 2 animaux par famille) :

- A partir du 3ème chat domestique, une participation financière est demandée, en fonction des revenus du propriétaire et du sexe du chat. Se renseigner auprès du secrétariat.

- Tous les chats domestiques seront munis gratuitement d’une puce électronique ; les chats de terrain porteront une entaille à l’oreille. Remarque : Si vous souhaitez adopter un chat errant, mentionnez-le ci-après; vous aurez un contrat à signer au centre vétérinaire et l'animal sera muni d'une puce électronique à votre nom.

 


(Précisez : Propriétaire ou chat errant)

(Précisez si c'est à votre adresse ou à une autre adresse fixe et si vous souhaitez adopter cet animal, mentionnez-le)
- Si besoin d’une cage-trappe, je m’engage à la restituer dans les 24 h de l’opération
 (prévoir une caution de 20 € et une location de 2,5 € par jour à partir du 3ème jour - les cages ne sont prêtées qu'aux membres en ordre de cotisation).
Répondre OUI ou NON + lieu où vous venez la chercher (voir coût ci-avant !)
Centre de stérilisation unique pour les Amis des Animaux : SOIGNIES
Je certifie que les renseignements ci-dessus sont exacts :

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